CNESST et assurance salaire en évaluation médicale

Une évaluation médicale indépendante en CNESST, c’est quoi?

En vertu de l’article 209 LATMP, l’employeur peut demander à une ou à un médecin expert de son choix d’examiner le membre du personnel en vertu d’un ou de plusieurs des points 1 à 5 mentionnés à l’article 212 de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles (LATMP).

Notez que le travailleur est dans l’obligation de se présenter à l’évaluation médicale indépendante commandée par son employeur. Dans le cas d’un refus, il s’expose à une suspension des indemnités de remplacement du revenu, comme prévu à l’article 142 de la LATMP. Si l’évaluation médicale indépendante engendre des frais de déplacement pour le membre du personnel, l’employeur doit lui rembourser lesdites sommes et le rémunérer s’il doit s’absenter de son poste de travail durant ses heures de travail.

De plus, en vertu de l’article 204 LATMP, la Commission des normes, de l'équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST) a également le droit de demander une telle évaluation :

Article 204. La Commission peut exiger d’un travailleur victime d’une lésion professionnelle qu’il se soumette à l’examen du professionnel de la santé qu’elle désigne, pour obtenir un rapport écrit de celui-ci sur toute question relative à la lésion. Le travailleur doit se soumettre à cet examen.

La Commission assume le coût de cet examen et les dépenses qu’engage le travailleur pour s’y rendre selon les normes et les montants qu’elle détermine en vertu de l’article 115.

Article 209. L’employeur qui a droit d’accès au dossier que la Commission possède au sujet d’une lésion professionnelle dont a été victime un travailleur peut exiger que celui-ci se soumette à l’examen du professionnel de la santé qu’il désigne, chaque fois que le médecin qui a charge de ce travailleur fournit à la Commission un rapport qu’il doit fournir et portant sur un ou plusieurs des sujets mentionnés aux paragraphes 1° à 5° du premier alinéa de l’article 212.

L’employeur qui se prévaut des dispositions du premier alinéa peut demander au professionnel de la santé son opinion sur la relation entre la blessure ou la maladie du travailleur d’une part, et d’autre part, l’accident du travail que celui-ci a subi ou le travail qu’il exerce ou qu’il a exercé.

Article 212. L’employeur qui a droit d’accès au dossier que la Commission possède au sujet d’une lésion professionnelle dont a été victime un travailleur peut contester l’attestation ou le rapport du médecin qui a charge du travailleur, s’il obtient un rapport d’un professionnel de la santé qui, après avoir examiné le travailleur, infirme les conclusions de ce médecin quant à l’un ou plusieurs des sujets suivants :

1° le diagnostic;

2° la date ou la période prévisible de consolidation de la lésion;

3° la nature, la nécessité, la suffisance ou la durée des soins ou des traitements administrés ou prescrits;

4° l’existence ou le pourcentage d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique du travailleur;

5° l’existence ou l’évaluation des limitations fonctionnelles du travailleur.

L’employeur transmet copie de ce rapport à la Commission dans les 30 jours de la date de la réception de l’attestation ou du rapport qu’il désire contester.

Processus et déroulement de l'évaluation médicale dans un dossier de CNESST

Dans le cadre de l’évaluation médicale indépendante, le ou la médecin choisie par l’employeur examine donc le membre du personnel accidenté. Ceci est réalisé selon un protocole établi et similaire d’un expert à l’autre, en fonction de la nature de la lésion. Le membre du corps médical s’exécute également en vertu du mandat transmis par l’employeur.

Il faut s’assurer de mandater le bon médecin dans la bonne spécialité, en fonction des besoins et de la lésion au dossier. Ce faisant, il pourra donc mieux circonscrire les particularités du dossier.

De plus, si le but de l’évaluation est d’éventuellement se rendre devant les Tribunaux pour défendre le dossier, il est toujours très pertinent de valider à savoir si le médecin évaluateur choisi sera en mesure de témoigner en cour, puisque ce ne sont pas tous les médecins qui le font.

Une fois l’évaluation médicale indépendante réalisée (204 ou 209), l’évaluation médicale indépendante doit être acheminée au médecin qui à charge du dossier du travailleur, accompagné d’une demande de rapport complémentaire. Ce dernier complète le rapport.

Si les avis du médecin évaluation et du médecin qui a charge diffère ou si le médecin qui a charge ne répond pas au rapport complémentaire, un processus au Bureau d’Évaluation Médicale (BEM) est enclenché. Cette entité est formée de médecin nommé par le ministre du Travail et est donc indépendante.

Le médecin évaluateur du BEM se chargera de trancher les questions en litige et peut user de son pouvoir discrétionnaire afin de se prononcer sur des points qui ne sont pas nécessairement en litige.

L’avis de ce médecin prime généralement dans les décisions rendues subséquemment par la CNESST.

Les 7 situations nécessitant une évaluation médicale dans un dossier de CNESST

Dans le cadre d'un dossier de la CNESST (Commission des normes, de l'équité, de la santé et de la sécurité du travail), la demande d'une évaluation médicale indépendante peut intervenir à plusieurs moments du processus. Voici les principales situations où une évaluation médicale indépendante peut être demandée :

1. Doute sur la relation entre l'accident ou la maladie et le travail : Si l'employeur ou la CNESST a des doutes quant au lien entre l'incident ou la maladie et le travail, une évaluation médicale indépendante peut être demandée pour déterminer si la condition de santé de l'employé est bien liée à un accident du travail ou une maladie professionnelle.
2. Évaluation de l'incapacité de travail : Lorsque la CNESST doit évaluer l'incapacité temporaire ou permanente d'un travailleur à reprendre ses activités professionnelles à la suite d’un accident ou une maladie, une évaluation médicale indépendante peut être nécessaire pour évaluer la gravité de l'incapacité, déterminer si elle est permanente ou temporaire, et estimer la durée de l'incapacité.
3. Reprise du travail : Si l'employé est en convalescence et souhaite reprendre son travail, une évaluation médicale indépendante peut être demandée pour déterminer s'il est apte à reprendre ses fonctions de façon partielle ou totale et s'il nécessite des aménagements raisonnables au travail.
4. Litiges concernant le taux d'incapacité : Si l'employé conteste le taux d'incapacité déterminé par la CNESST ou un médecin traitant, une évaluation médicale indépendante peut être sollicitée pour évaluer de façon indépendante le degré d'incapacité et le taux d'invalidité.
5. Évaluation des besoins d'assistance ou de réadaptation : Si l'employé nécessite une réadaptation ou des mesures d'assistance, une évaluation médicale indépendante peut être demandée pour évaluer les besoins spécifiques en matière de réadaptation professionnelle, ainsi que les aménagements nécessaires au retour au travail.
6. Mauvais suivi médical ou divergence d’opinions : Si les avis médicaux sont divergents ou si la CNESST n'est pas convaincue par les informations fournies par le médecin traitant, une évaluation médicale indépendante peut être demandée pour clarifier la situation et donner une évaluation impartiale.
7. Prolongation des indemnités : Si un travailleur bénéficie d'indemnités de remplacement du revenu et que l'on souhaite prolonger ces paiements, une évaluation médicale indépendante peut être nécessaire pour confirmer que l'incapacité de travail persiste et justifier la prolongation.

Définition et objectifs de l'évaluation médicale indépendante en assurance salaire

Une évaluation médicale indépendante en assurance salaire est un processus par lequel un médecin indépendant, choisi par l'assureur ou l'employeur, examine l'état de santé d'un assuré qui reçoit des prestations d'assurance salaire. Cette évaluation a pour but de déterminer si la personne est toujours en incapacité de travailler et si elle continue de remplir les critères nécessaires pour bénéficier des prestations.

En général, l'évaluation médicale indépendante peut être demandée si l'assureur ou l'employeur doute de l'incapacité de l'assuré à travailler, si la situation dure plus longtemps que prévu, ou si l'assuré présente des symptômes qui semblent ne pas correspondre à son diagnostic initial.

L'objectif est d'obtenir une opinion médicale objective, en dehors des rapports médicaux de l'assuré, afin de prendre des décisions éclairées concernant la continuation des prestations d'assurance salaire.

La force exécutoire de l'évaluation médicale

Une fois l’évaluation médicale indépendante réalisée, dans la plupart des cas, l’opinion du médecin-évaluation est exécutoire, c’est-à-dire que les assureurs et/ou les employeurs vont en appliquer les conclusions telles quelles.

Dans le cas d’un dossier d’assurance salaire d’un employeur, si le travailleur n’est pas en accord avec les conclusions, les conventions collectives prévoient généralement un processus d’arbitrage, lors duquel un médecin-arbitre tranchera les questions en litige. Ce 3e avis est final et exécutoire.

Les 6 cas nécessitant une évaluation médicale indépendante en assurance salaire

Dans le cadre d'un dossier d'assurance salaire, il peut être nécessaire de demander une évaluation médicale indépendante pour plusieurs raisons. Voici quelques situations où cela pourrait être pertinent :

1. Doute sur l'incapacité de travail : Si l'assureur doute de l'incapacité de travail du salarié, il peut demander une évaluation médicale indépendante pour évaluer l'état de santé de la personne concernée. Cela permet de confirmer si l'incapacité de travail est réelle et de quelle nature (temporaire ou permanente).
2. Durée de l'incapacité : Si la durée de l'incapacité de travail n'est pas clairement définie, une évaluation médicale indépendante permet d'obtenir un avis sur la durée probable de l'incapacité et d'orienter la gestion du dossier en fonction de cela.
3. Disparité entre les avis médicaux : Si plusieurs avis médicaux contradictoires existent (par exemple, un médecin de l’assuré et un médecin de l’assureur), une évaluation médicale indépendante permet de clarifier la situation.
4. Évolution de la condition de santé : Si l’état de santé de l’assuré évolue, une évaluation médicale indépendante peut être demandée pour suivre cette évolution et ajuster les prestations d’assurance en conséquence.
5. Demande de reprise du travail : Si l’assuré envisage de reprendre son travail, une évaluation médicale indépendante peut être demandée pour évaluer la faisabilité de cette reprise en fonction de son état de santé actuel.
6. Cas de contestation : Si l’assuré conteste la décision de l’assureur (par exemple, si l’assureur refuse de verser l'indemnité d'assurance), une évaluation médicale indépendante peut être une solution pour résoudre le conflit.

Procédures légales et portées de l'évaluation médicale indépendante

Dans tous les cas, la demande d'évaluation médicale indépendante doit généralement être faite en accord avec les conditions stipulées dans le contrat d'assurance ou dans la convention collective ainsi que dans le respect des procédures légales et réglementaires en vigueur.

Une fois l’évaluation médicale indépendante réalisée, dans la plupart des cas, l’opinion du médecin-évaluation est exécutoire, c’est-à-dire que les assureurs et/ou les employeurs vont en appliquer les conclusions telles quelles.

Processus d'arbitrage en cas de désaccord

Dans le cas d’un dossier d’assurance salaire d’un employeur, si le travailleur n’est pas en accord avec les conclusions, les conventions collectives prévoient généralement un processus d’arbitrage, lors duquel un médecin-arbitre tranchera les questions en litige. Ce 3e avis est final et exécutoire. Les conclusions doivent donc en être appliquées telles quelles.

Obtenir de l'aide pour vos évaluations médicale

Les évaluations médicales indépendantes sont essentielles tant dans un dossier de CNESST qu'en assurance salaire. Chaque contexte présente ses particularités et exige une expertise spécifique.

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